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            2020-06-30

            第10节 高血压脑出血的定义、临床表现、治疗及病例分析

            一、高血压脑出血的定义及流行病学资料高血压脑出血又称脑溢血,是指由于原发、继发或特殊性高血压患者发生了原发于脑实质内的出血性疾病。高血压脑出血(HICH)发病急,病情重,病死率高达40%~50%,病残率占生存者的大约50%~85%左右,其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。二、高血压脑出血的临床表现   高血压脑出血大多在白天活动的情况下发生,在发病前数天或数小时可有头痛、肢体麻木、精神改变、嗜睡等前驱症状。发病前的诱因多有体力或脑力的紧张活动,或情绪激动等。发病急骤,常以突然头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识丧失及血压升高。三、高血压脑病的内科和外科治疗内科治疗的五大原则:1、有效控制血压在安全范围:急性高血压脑出血患者的血压常明显升高,有部分患者血压可能会在数天后自动下降。大部分患者血压会持续处于高血压状态,主要原因是在原有的高血压基础上,应激和颅内压升高是脑出血急性期血压升高的重要原因,特别要是高血压可引起血肿继续扩大、血肿周围水肿,增加再出血的风险;2、将血糖控制在理想范围:高血压脑病的患者,由于应急状态可能出现血糖异常增高,有研究显示入院时血糖高的高血压脑病患者的预后较差,死亡风险增加。但也有研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能增加患者死亡的风险。相对来说患者发生低血糖的危险性要比高血糖还要大。因此,临床治疗时切记过度降糖治疗;3、积极降温治疗:大部分脑出血的患者,尤其是基底节和脑叶出血患者发热的发生率高,特别是合并脑室出血的患者。发热的脑出血患者预后差,积极采取局部亚低温治疗可明显减轻患者局部脑水肿并有利于促进神经功能恢复,明显改善预后;4、及时抗癫痫治疗:脑出血后继发癫痫常发生在急性期,发生率为5%~15%,应适当给予抗癫痫治疗,有的患者在脑出血后2~3个月再度发生癫痫样发作,应按癫痫常规药物治疗;5、脑水肿的处理:脑出血患者常有颅内高压,主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。临床主要依据脑损伤指南中颅内高压的处理原则执行,强调在降低颅内压的同时要保持脑灌注压在50-70mmHg之间。四、外科手术治疗外科手术治疗脑出血的手术方式、适应症及手术时间窗,目前没有统一标准,比较一致的观点:1.患者清醒状态,出血量中至大量的患者通常为皮质下、壳核出血>30ml;2.小脑血肿>10ml,血肿直径>3cm,伴有脑干压迫和脑积水的患者;3.中至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命;4.年轻患者;5.对于微侵袭血肿清除术仅有微小损伤,适应症可适当放宽。五、手术时机:目前多倾向于中、小量出血手术时机6~24h为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,医生要根据患者的具体情况灵活掌握。六、手术方式目前大概有7种:1.大骨瓣开颅血肿清除术;2.小骨窗开颅血肿清除术;3.脑室穿刺钻孔外引流术、血肿溶解术;4.微创血肿碎吸术或者软通道穿刺引流术;5.CT导向或立体定向血肿置管引流术:定位准确并创伤小,在有条件的医院不失为方便快捷,安全有效的微创治疗方法;6.B超引导下血肿清除术,能比较准确穿刺部位并抽吸;7.神经内镜辅助血肿清除术:在内镜引导下应用与内镜配套的激光技术,为清除血肿后的止血提供方便,能保留微骨窗开颅的优点,损伤小,易于控制深部出血和保护血肿壁,达到对侧壁出血妥善止血的目的。七、病例分析(意识不清半小时,入院后7小时抢救无效死亡)

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            2020-05-18

            第九节 高血压脑病及病例分析

            第九节 高血压脑病及病例分析(5)作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心主任张麟一、高血压脑病的定义高血压脑病属于高血压急症之一,其定义是指由于某些诱因,导致脑细小动脉发生持久而又严重的痉挛,脑血循环发生急性障碍,导致脑水肿及颅内压增高的一组临床综合征。顾名思义高血压脑病是由血压升高而引起的脑部受到损害的一种疾病。二、高血压脑病的发生机理高血压脑病在原发性高血压患者中发病率占1%左右,在继发性高血压(例如妊娠期高血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄等)发生高血压脑病的比率会更高。无论是原发还是继发性高血压患者,当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值,即中心动脉压大于140mmHg时,脑血流会出现高灌注,从而导致毛细血管压力过高,渗透性增强,病人就会出现脑水肿和颅内压增高,甚至会形成脑疝。三、高血压脑病发作及治疗的五大特点   1.发作前常先有血压的突然升高,收缩压和舒张压都升高,但大部分病人以舒张压升高更加明显,出现头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡等意识状态的改变;   2.如果治疗不及时,随后患者发生剧烈的头痛、呕吐、心动过缓、视力模糊(以偏盲和黑朦多见)、视神经乳头水肿、颈部强直、意识模糊甚至抽搐、昏迷等;   3.严重者,患者可出现暂时性的偏瘫、半身感觉障碍、失语等。   4.高血压脑病对合理治疗的最大特征之一,就是对降压治疗具有非常迅速而良好的反应,如果给予患者积极的治疗措施而降压反应不佳,则高血压脑病的诊断可能不成立;5.高血压脑病的全部临床症状群的出现,一般需要12-48小时。四、高血压脑病有条件时应做的检查1、眼底检查简单易行(这是每个临床医生都应掌握的最简单的眼底检查技术),可见不同程度的高血压性眼底,视网膜动脉痉挛、甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿;2、脑脊液检查压力常显著增高,有少数红细胞或蛋白质轻度升高;3、头颅CT或MRI检查脑组织水肿。五、高血压脑病的八大防治措施1.首先要特别强调患者的预防意识,生活起居要规律,低盐、低脂、低糖饮食;

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            2020-05-14

            第八节 老年高血压定义、特点、治疗要点及病例分析(4)

            第八节老年高血压定义、特点、治疗要点及病例分析(4)作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心主任张麟一、老年高血压定义老年人高血压是指年龄在60岁以上,血压持续升高超过高血压诊断标准,或者非同日3次以上测的血压都超过高血压诊断标准,老年收缩压≥140mmHg及/或舒张压大于或者小于90mmHg称为老年高血压。高血压患者随年龄增加而进行性增加,年龄每增加10岁高血压患病率约增加10%左右。35岁以上的高血压患病率上升幅度加大,60岁以上老年高血压患病率高达50%以上,老年单纯收缩期高血压占老年高血压的70%左右。二、老年高血压流行病学特点当前我国高血压患病人数达2.5亿,而老年高血压的发病率占高血压病人的60%-70%,也就是说两个高血压患者中必有一个是老年人,而单纯收缩期高血压又是老年高血压的一种。流行病学研究显示老年高血压有如下特点:1.60%-70%的高血压属单纯收缩期高血压,也称为老年收缩期高血压;2.单纯收缩期高血压可使病死率、心脑血管疾病发病率增加2-4倍;3.多存在多种心脑血管危险因素,靶器官损害及相关心脑血管疾病,因此选择降压剂较复杂;4.血压波动大,易发生体位性低血压,尤其发生在降压治疗及情绪变化时;5.易发生心脑血管疾病及心脏功能不全;6.收缩压升高危险性要大于舒张压升高,并且多数患者收缩压比舒张压更难以控制,治疗重点应放在控制收缩压上;7.老年高血压多数具有低肾素、低交感活性及高容量、高搏出量的特点,故利尿剂及钙离子拮抗剂对老年高血压治疗较其它种类降压药物效果好。三、老年高血压降压治疗中应注意的几个问题?国内外研究表明,

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            2020-04-28

            第七节 高血压危象的定义、分类及病例分析

             第七节 高血压危象的定义、分类及病例分析(3)作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心主任张麟一、高血压危象的定义高血压危象是指在原发性高血压或者继发性高血压疾病发展过程中,在某些诱因的作用下,因周围小动脉发生暂时性强烈收缩,导致血压急剧升高,病情急剧恶化,并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。多发生在缓进型高血压病的各期,也可见于急进型高血压病。二、高血压危象分两大类根据靶器官是否有明显损伤而分急症和亚急症。三、何为高血压急症及亚急症?高血压急症:通常指的就是患者血压短时间内明显升高大于180/120mmHg,伴有即将发生或进行性靶器官损害,需立即住院行降压治疗,以阻止靶器官进一步损害。高血压急症主要包括高血压脑病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性左心衰竭伴肺水肿、子痫等;高血压亚急症:则是指血压虽有明显增高,但不伴有进行性靶器官损害,一般不需住院治疗,应立即行降压治疗,需24-48小时将血压降至安全范围。四、高血压危象的流行病学:高血压危象的发生率占内科急症的将近1/3(27.5%),中枢神经系统并发症最常见,包括脑梗死(24.5%)、高血压脑病(16.3%)、脑出血或蛛网膜下腔出血(4.5%)。其次为心血管系统,包括急性心衰和肺水肿(36.8%)、急性冠脉综合征(12%)、主动脉夹层(2%)、子痫(4.5%)。临床上大约1%的高血压患者可能发展到高血压危象,18%的高血压危象的发生是由于轻-中度高血压没有得到及时有效的治疗,54%的高血压危象患者不能遵医嘱服药,高血压危象患者如不能及时治疗,一年病死率高达79%左右。其实,最好的也是最简单的预防就是规范、合理、有效的服用降压药,保证血压在正常范围。通过今天的交流,希望患者能积极配合医生规范用药,遗憾的是相当一部分的患者并没有意识到这点。五、高血压危象治疗新观念及流程?1.高血压危象一旦发生,要分秒必争、全力抢救,其预后与抢救治疗是否及时正确密切相关。

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            2020-04-20

            难治性高血压的定义及病例分析

             第六节 难治性高血压的定义及病例分析(2)作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心主任张麟一、难治性高血压的定义:难治性高血压又称顽固性高血压。我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出:高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时,称为难治性高血压。二、难治性高血压诊治中应注意的问题1.详细询问病史、用药史,根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能;2.需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差;3.患者可能同时在服用使血压升高的药(如口服避孕药,肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等);4.改善生活方式失败(体重增加,重度饮酒);5.容量负荷过重(利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入);6.并没有很合理的应用降压药。三、处理原则:1.找出原因处理后,仍无效果时,基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。在所有努力失败后,在进行严密观察下停用现有降压药,重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环;2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用,尤其是老年患者;3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测,如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配;如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利,可增加脂代谢异常的发生率;4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压(拜新同、海捷亚等长效降压药),同时更要强调高血压的综合治理,对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入(每日5克/天)、戒烟、限酒等。重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心?

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            2020-04-08

            高血压的病因分类及定义

            第五节 高血压的病因分类及定义作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心主任张麟一、   高血压的病因分类?根据病因,高血压分三大类:原发性;继发性高血压;特殊类型高血压;二、何为原发性高血压?原因不明的高血压就是原发性高血压,也就是我们通常所说的高血压病。原发性高血压是最常见的心血管疾病。大多在40岁以后血压开始明显增高,因而多见于中、老年人群。关于病因,多数学者认为是在一定的遗传基因基础上,加上后天多种因素的综合作用,导致人体的血压调节机能不正常而出现一组以血压升高为主的症候群。它是以高血压为主要临床表现的一种独立疾病,约占所有高血压病人的90%左右。三、何为继发性高血压?  继发于其他疾病后出现的高血压,也就是说有明确的原发疾病,又伴有血压的升高症状和体征的疾病,也称之为症状性高血压。常见于急、慢性肾脏病、内分泌性疾病,血管性疾病,颅脑疾病以及妊娠中毒症等。继发性高血压中,如果明确病因,治疗得当,能完全治愈,如肾上腺皮质腺瘤也称醛固酮瘤,手术后血压大多可恢复正常。如果原发疾病没有被治愈,高血压症状将持续存在。在这种情况下,高血压所引起的临床表现及并发症与原发性高血压相似。因此,当一个高血压病人,正规治疗一段时间,血压控制不满意时,就要考虑继发性高血压的可能。四、何为特殊类型高血压?临床上难以归于原发性高血压或者继发性高血压的就是特殊型高血压。其特点是在治疗时只有针对这些高血压的形成原因对症治疗,才能有效降压。五、临床常见七种特殊类型高血压?1.假性高血压:多见于老年人,血压升高的原因是因其肱动脉硬化从而使测得的收缩压偏高。当患者动脉内血压数值明显小于血压计测得的读数并处于正常范围内时,即可诊断为假性高血压。由于此种类型的高血压患者常有脏器动脉硬化且伴有舒张压偏低等病症,所以,患者不能贸然降压治疗,应针对患者的动脉硬化及脏器供血不足进行治疗;2.肥胖性高血压:有些高血压患者,其体重指数=体重(kg)除以身高(m)的平方(大于27或肥胖度〔超重体重(千克)/标准体重(千克)×100%〕大于25%。通过?

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            2020-04-01

            正常血压和高血压定义及各自生物学规律

            正常血压和高血压定义及各自生物学规律作者:苏州明基医院哈特瑞姆心脏中心主任张麟教授一、中国正常血压及高血压血压定义及分类我国高血压定义为:在未用抗高血压药物情况下,收缩压≧140mmHg和/或舒张压≧90mmHg,按血压水平将高血压分为1、2、3级(见下表)                                   二、血压的生物学变化规律人体的血压有明显的两大生物学变化规律:1.季节生物学变化规律,无论是正常人还是高血压患者随着季节的变化,夏季由于天气热,外周血管扩张,血压较其它季节偏低,高血压患者对降压药物的反应较好。相反冬季由于天冷,外周血管收缩,血压会有不同程度的升高,高血压患者往往需要联合多种降压药物才能使血压达标;2.时间生物学变化规律,健康人血压在24小时内出现日间升高,夜间降低的谷峰样的波动,大多属于人体的正常生理性波动。三、何为勺型血压、非勺型血压、深勺型血压及反勺型血压?如果夜间血压下降数值大于日间血压的10%就为勺型血压,小于日间血压的10-19%为非勺型血压,小于日间血压的20%以上为深勺型血压,如果夜间血压比日间血压还高即为反勺型血压。四、正常人24小时血压波动特征?大家都知道,正常血压者在24h内具有双蜂一谷的昼夜节律,如果有午休习惯的人也可能呈现双峰双谷的昼夜节律,但都表现出白天血压处于正常范围较高的水平,夜间处于正常范围较低的水平,波动范围收缩压大于舒张压,日间血压波动范围也大于夜间。这一现象提示正常血压者24小时波动情况符合生理性节奏波动:即日间活动较多,人的大脑处于兴奋状态,所以血压会有增高,波动范围也大。反之,夜间睡眠时,人体处于相对抑制状态,血压下降,波动范围也小,以上现象属于正常生理性波动,见下图:五、高血压患者24小时血压波?

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            2020-04-01

            血压分类及动态血压的临床意义

            血压分类及动态血压的临床意义作者:苏州明基医院哈特瑞姆心脏中心主任张麟教授一、基础血压?基础血压是指在特定的基础环境下,受测者身体、精神及代谢都处于静息状态测的血压值(如清晨刚醒而未起床的时刻)。一般认为基础血压的高低与病人的预后密切相关,基础血压值越高,预后则越差,合并症也越多。值得注意的是基础血压的测量也受时间、地点、睡眠质量等诸多因素的影响,使其在临床的应用受到很大的限制。事实上,临床工作中,最应该注意的是病人的基础血压,如果病人或医生能按照上述要求测定病人的基础血压,医生可根据基础血压值,制定高血压的治疗方案,更有利于高血压的有效治疗,能最大限度的减少高血压患者合并症的发生和发展。二、偶测血压?偶测血压是指在没有任何准备的情况下,任何时间、地点和环境情况下测得的血压值。门诊只所以要求患者坐位或卧位休息15分钟后测血压的主要目的就是尽可能获得病人近似基础状态血压值的措施之一。偶测血压临床上应用广泛,但也存在很多局限性和缺点,如不同的医护人员在同一条件下,测量同一被测对象,血压之间有显著误差;同一被测对象在不同时间的偶测血压也有显著的波动,上述这些缺点大大影响了偶测血压的应用价值,也就是说,单次偶测压不能代表真实的血压值,也不能说明病情的好坏或降压治疗的疗效。解决偶测血压波动大的问题,可采用以下三种方法:1.被测者应该在休息的条件下,由医护人员在不同的时间,至少取三次以上测量血压值的平均数,这样才能比较接近病人血压的真实情况,或者接近基础血压;2.临床常见部分患者,医护人员所测得的血压值,始终高于病人家属或病人自己所测量的血压值,即“白大衣现象”,这时可由病人家属或病人自己测量血压;3.全自动血压记录仪即动态血压监测血压,能有效避免上述种种不利因素。三、动态血压?动态血压分直接和间接动态血压两种:1.直接连续血压记录:属于有创伤性检查,多用于重症监护或冠心病监护室。主要方法是经动脉内插管,链接血压记录仪,经图显示瞬间的血压数据,以利于重症患者药物的随时调整,显然动脉内直接测量血压数据准确,但有创的检查方法并不能在临床实际应用中广泛推广;2.间接连续血压记录:优点:即24小时动态血压能测定一个人昼夜,每间隔30-60分钟的血压值,将有效数据的均值用于临床。动态血压可以更好的用于1.高血压病的早期诊断;2.监测夜间血压及清晨高血压;3.指导临床合理用药;缺点:1.影响受试者夜间休息;2.日间活动受限。四、动态血压昼夜时段及正常?

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            2020-04-01

            血压的形成及相关定义

            血压的形成及相关定义作者:苏州明基医院哈特瑞姆心脏中心主任 张麟教授1.什么是血压?   通常所说的血压是指血液在动脉中流动的过程,对单位面积血管壁上的侧压力就是动脉血压(以下简称血压),以毫米汞柱(mmHg)为单位表示。因此,循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本条件,而外周血管阻力是影响血压的另一因素。血压等于心输出量与外周血管阻力的乘积。所以人体过高或过低的血压都会引起机体的生理或病理改变。2.血压是怎样形成的?血压的相对恒定是维持生命的重要条件,维持血压的相对稳定需要有正常的心脏泵血功能及动静脉管道系统的流通。正常情况下,心脏每天跳动10万次左右,泵出约5000-7000升血液,总行程将近10万公里。随着心脏的收缩和舒张周期,使血液始终以一定的速度持续地流动着。另外,因为心脏每次收缩将60ml-80ml血液射入主动脉内,大约1/3的血液流向外周血管,其余约2/3血液被暂时贮存在主动脉和大动脉内,使主动脉及大动脉进一步扩张,主动脉压力也随之升高,这部分血液以物理势能的形式贮存在弹性血管壁中,其作用是使左心室的间断射血变成动脉内的连续流动的血流,并使每个心动周期中动脉血压的波动幅度远小于左心室内的波动幅度,这样有利于人体正常组织器官血液相对恒定持续的灌注,以确保各自的功能正常进行。血压形成三要素,见下图:血压形成三要素:1、一个前提条件:血液充盈;2、两个基本因素:心脏射血和外周阻力相匹配;3、五个影响因素:a.每搏输出量(主要影响收缩压);b.心率(主要影响舒张压);                                c.外周阻力(主要影响舒张压);                                d.主动脉和大动脉的弹性贮存功能;                                e.循环血量和血管系统容量的合理配比。3.?

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            2020-04-01

            我国高血压现状与流行病学特征

            我国高血压现状与流行病学特征作者:苏州明基医院哈特瑞姆心脏中心主任 张麟教授1.我国高血压患病率拐点悄然而至?我们知道高血压是一种常见病和多发病,是人类健康的最大威胁之一。中国高血压患病率从50年代起呈逐年上升趋势,50年代为5.1%,80年代为7.7%,之后进入快速上升期,90年代为13.2%(值得注意的是90年代诊断高血压的标准由80年代以前的160/95mmHg改为140/90mmHg,这一标准的改变至少增加了2%的患病率),至2002年为17.6%,2012年为25.2%,较50年代增加了将近5倍。值得欣慰的是在2017年的中国心脏病大会,由阜外医院王增武教授报告的研究结果显示2016年中国高血压患病率为23.2%。较2012年下降了大约8%,我个人认为我国高血压防控有效的拐点应该是于2012年悄然而至。目前,关于拐点是否出现?国内专家有不同的观点,甚至持反对意见。无论拐点是否出现,目前我国仍有大约2.5亿人患高血压,中国高血压防控任重而道远,见下图:          中国高血压防控有效的今天,完全得益于我们中国高血压的领军人物刘力生教授、龚兰生教授等前辈们,他们将毕生的精力和学识贡献于中国高血压的防控事业。早在20世纪50年代初,我们老一辈医学专家就已经认识到很多心血管疾病患者伴有高血压病史,并明确了控制血压的重要性;而且就高血压发生机制、病理生理变化及诊断治疗进行了充分的探讨,建立了很多高血压防治与研究机构,为我们今天的防控研究提供了扎实的基础。 在各位前辈的带领下,在高血压领域的医学同仁们的积极跟进和努力下,我们应该相信随着患者认知度和各级政府重视程度的不断提高,中国高血压的防控效果会有更显著的提升。2.我国高血压患者的知晓率、治疗率及控制率?根据2002年全国调查的结果显示:我国18岁及以上成人的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%。值得注意的是10年后的2012年《中国居民营养与慢性病状况报告2015》调查结果显示18岁及以上成人的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%,明显高于2002年,但相对患病率,相对高达2.5亿的高血压患者仍显不足。提高知晓率、治疗率和控制率是我们高血压防控的重中之重的首要责任。3.高血压常见的六大并发症?    高血压最常见的六大并发症分别为心力衰竭、冠心病、心律失常、外周血管病、脑卒中以及肾功能损伤,如果治疗不及时,最终导致多脏器多功能损伤,丧失劳动力。尽管并发症严重影响患者的生活质量,但导致并发症的高血压是可控的。希望高血压患者为了今后的生活质量,坚持高血压的有效治疗效果,能有效预防并发症的发生和发展。4.高血压与相关疾病死亡率特征?

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